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Las enfermedades preexistentes son un asunto de gran relevancia cuando se tiene planeado contratar un programa de medicina prepagada con cualquier empresa prestadora de estos servicios ya que determinará los alcances de la cobertura que podrás tener para cuidar de tu salud.
Pero, ¿qué son las enfermedades preexistentes?, ¿qué relación tienen con la medicina prepagada? y ¿cuáles son los detalles de los que debes fijarte antes de afiliarte a algún programa?, esas y otras dudas las resolveremos desde nuestra experiencia en Coomeva Medicina Prepagada.
Antes de ello ten presente que los programas de medicina prepagada son coberturas complementarias y voluntarias a tu Plan de Beneficios de Salud (el obligatorio que debes tener por ley), y que son ideales para la prevención de tu salud y bienestar, así como la de tus seres queridos.
Es decir, la medicina prepagada no debe entenderse sólo como un respaldo en momentos de enfermedad, sino como una alternativa de servicios para prevenir la aparición de las mismas y conservar tu calidad de vida.
Entonces, ¿por qué hablar de las enfermedades preexistentes y de la medicina prepagada?, te invitamos a continuar leyendo.
Las enfermedades preexistentes son todas aquellas patologías o afecciones que tiene una persona antes de iniciar un contrato o vinculación con un programa de medicina prepagada o un plan voluntario de salud.
Quiere decir que tener una enfermedad grave o algún evento médico complejo, como cirugías, pueden ser consideradas preexistencias.
Diabetes, cáncer, lupus, epilepsia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, son ejemplos de condiciones de salud consideradas como enfermedades preexistentes, pues son patologías crónicas que requieren de atención a largo plazo. Incluso, hay algunos trastornos de salud mental que entran en la clasificación de preexistencia.
El embarazo que no ha sido notificado previo a una afiliación, también se considera una condición preexistente, y puede implicar otros requisitos dependiendo de la empresa prestadora y de las condiciones de cada programa de medicina prepagada.
Ahora bien, no solo las enfermedades crónicas son consideradas preexistentes, pueden considerarse el asma, la ansiedad e incluso el acné. Estos eventos de salud que no derivan en complicaciones, usualmente se pueden afiliar pero puede que el programa de medicina prepagada que elijas tenga condiciones con la cobertura de esa enfermedad.
Las condiciones crónicas son aquellas que pueden tratarse, pero usualmente no se curan. Son aquellas dolencias que tienden a durar más de tres meses y que requieren de atención médica especializada para evitar complicaciones que deterioran la calidad de vida y pueden desencadenar resultados fatales.
Si bien nadie está exento de padecer una dolencia compleja en cualquier momento de su vida, las condiciones crónicas suelen aparecer en fases de la adultez y en la tercera edad. Ejemplos de ellas son el cáncer, una cardiopatía o un accidente cerebrovascular.
Estas condiciones también se conocen como enfermedades graves, ya que tiene un alto riesgo de generar el fallecimiento del paciente, luego de impactar de manera negativa en su calidad de vida, su cotidianidad y la de su entorno, ya que los síntomas y tratamientos pueden resultar agobiantes para quién los padece, afectando su salud emocional y la de su familia.
Estas enfermedades graves (o condiciones crónicas) se diferencian de una condición aguda. Las enfermedades agudas aparecen de manera repentina y evolucionan rápidamente, por lo que suele ser más fácil su diagnóstico y tratamiento. Ejemplo de ello es la fractura de un hueso, apendicitis y hasta una crisis de asma.
Esta diferenciación debes tenerla presente antes de contratar un programa de medicina prepagada, pues se deben reportar las preexistencias que se tengan previo a la afiliación.
Sí, pero los alcances de la cobertura dependerán de la empresa prestadora de los servicios. En Coomeva Medicina Prepagada revisamos cada caso en compañía de profesionales especializados en salud, para determinar qué tipo de enfermedad preexistente es y cuál es el programa de medicina prepagada ideal para tu caso, con las excepciones e implicaciones pertinentes.
Recuerda que todos los eventos médicos previos a la contratación de un programa de medicina prepagada, son considerados preexistentes.
Es importante que tengas presente que las enfermedades preexistentes se notifican y se tiene en cuenta en la medicina prepagada y programas voluntarios de salud, no en el Plan de Beneficios de Salud, que es el que se cotiza por ley en Colombia.
En el Plan de Beneficios en Salud no se tienen en cuenta las preexistencias para afiliarse. “Si al afiliarse a alguna EPS una persona tiene enfermedades anteriores, estas se atienden y cubren integralmente, incluso si se trata de enfermedades de alto costo, como el cáncer o sida”, establece el Ministerio de Salud.
Debes entregar información integral sobre tu historial clínico. Sin embargo, previo a afiliarte a medicina prepagada, la empresa prestadora debe presentarte el protocolo y hacer los exámenes pertinentes para detectar preexistencias y así determinar las exclusiones a las que haya lugar.
Este tema ha sido tratado en varias oportunidades por la Corte Constitucional, que ya tiene jurisprudencia al respecto. Por ejemplo, la sentencia T5-91 de 2009 indica que con los resultados de los exámenes, las empresas deben “determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones”.
Esas preexistencias deben quedar mencionadas en las cláusulas de la convención o en los anexos del contrato, y deben ser justificadas constitucionalmente.
La misma sentencia indica que las empresas prestadoras deben atender los siguientes parámetros:
Cumplidos tales parámetros, tendrás claro cómo funciona la cobertura del programa de medicina prepagada que contrataste y a qué servicios puedes acceder para la prevención de tu salud.
Sin embargo, ten presente que para la renovación del contrato, la empresa prestadora no podrá incluir como preexistencias “las enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial”, según establece el decreto 780 de 2016 del Ministerio de Salud.
De hecho, en la sentencia T-802/13, la Corte Constitucional reiteró que también debe quedar claro el periodo de tiempo en el que las enfermedades preexistentes no estén cubiertas: “se deberán precisar las enfermedades, procedimientos y exámenes diagnósticos específicos que se excluyan, y el tiempo durante el cual no estén cubiertos por parte de la entidad de medicina prepagada”, esto con el ánimo de evitar tropiezos en el acceso a los servicios, malos ratos en la atención e incluso, proceso legales.
La intención de tener claridad sobre las enfermedades preexistentes no es abrumarte. Todo lo contrario, es clave que tengas a la mano la información con la mayor claridad antes de afiliarte a un programa como los de Coomeva Medicina Prepagada, donde contamos con un portafolio ideal para la prevención de tu salud y bienestar.
Y es que además de contar con una red de prestadores de servicios de primer nivel, en nuestros programas de medicina prepagada encontrarás una diversificación de servicios, beneficios extracontractuales y programas de estilo de vida, que se ajustan a tu perfil y el de tu familia. Aquí te presentamos las mejores opciones:
Nuestro programa Oro Plus de Coomeva Medicina Prepagada es el más completo de nuestro portafolio en coberturas para la prevención de la salud con los mejores servicios de atención en salud física y mental.
Con el programa Oro Plus podrás acceder a una red de más de seis mil profesionales y clínicas VIP en el territorio nacional para consultas con especialistas y subespecialistas de manera directa e ilimitada y a partir del primer día de afiliación. El programa cuenta con coberturas en la atención de urgencias, hospitalización, cirugía, insumos y servicios ambulatorios que se ajustan al cuidado de tu salud y la de tu familia.
Pero no solo tenemos esa opción. En nuestro portafolio también podrás encontrar otros programas idóneos de medicina prepagada como el Plata Prime, una opción con cobertura de servicios ambulatorios, especializados, medicina alternativa, ayudas diagnósticas, entre otros.
Permítenos darte a conocer todas las coberturas y beneficios de Oro Plus, Plata Prime y otros programas de nuestro portafolio de medicina prepagada que seguramente se ajustarán a tu perfil y el de tu familia, de la mano de nuestros asesores, que te guiarán y resolverán todas tus dudas sobre enfermedades preexistentes.
Con la asesoría de Coomeva Medicina Prepagada, te darás cuenta que tenemos las mejores opciones para apoyarte en el cuidado de tu salud y bienestar, y te daremos toda la información pertinente de nuestras coberturas en casos de enfermedades preexistentes, independiente de su nivel de complejidad.
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